Connexion Ortho Client Request For Services
Demande de services

On entend par participant au programme Connexion Ortho un malade, un membre de la famille, un ami ou un soignant qui aimerait entrer en contact avec quelqu’un qui a déjà subi une chirurgie orthopédique.

Nom: Sexe:
Adresse postale:
Ville: Prov.:
PC:
Téléphone : Résidence: Travail: Cell.:
Date de naissance: (jj/mm/aaaa) - age is one of the criteria we use to make client matches
Courriel:
Profession:
Êtes-vous un patient en orthopédie?:
Dans la négative, indiquez votre lien avec le patient:
Type de chirurgie:
Orthopédiste:
Hôpital:
Est-ce qu’une date a été fixée pour la chirurgie? Dans l’affirmative, indiquez la date (jj/mm/aaaa):
Quelles questions aimeriez-vous poser à votre bénévole de Connexion Ortho?

Quelles sont vos préoccupations au sujet de votre chirurgie?

Quels sujets aimeriez-vous aborder avec le bénévole?:
Autre:

Quel est le meilleur temps votre bénévole peut vous joindre?
Veuillez cocher votre préférence ::
Veuillez indiquer vos préférences:
Renseignements relatifs au jumelage ::
Les renseignements suivants nous aideront à vous jumeler à un bénévole. Veuillez indiquer vos préférences :
Être jumelé à une personne de même sexe que vous.
Être jumelé à une personne qui parle une langue autre que l’anglais ::
Autre:
Comment avez-vous entendu parler du programme de soutien par les pairs Connexion Ortho?

Autre:

Je certifie que les renseignements fournis sont exacts. Je comprends que ma participation au programme dépend de la disponibilité d’un bénévole qui me convient et de mon respect des politiques et des procédures du programme Connexion Ortho. J’autorise également la Fondation Canadienne d’Orthopédie à communiquer avec moi par courriel.